Glosas hospitalares são um desafio para toda e qualquer instituição de saúde no processo de faturamento e recebimento de pagamentos por serviços prestados. Afinal, são elas os valores que são descontados ou negados pelas operadoras de planos de saúde devido a diferentes motivos, como erros de documentação, falta de informações adequadas ou não conformidade com as diretrizes estabelecidas.
E, como você deve imaginar, o impacto financeiro das glosas pode ser significativo para um hospital, clínica ou consultório, resultando em perdas de receita e afetando negativamente suas operações e capacidade de prestação de serviços de qualidade.
A ocorrência de glosas hospitalares pode estar relacionada a diversos fatores, como ausência de informações devidas nos prontuários, falta de prescrição médica para procedimentos e medicamentos, administração de medicamentos em desconformidade com a prescrição, entre outros. Neste texto, vamos abordar todas essas causas e como você poderá evitá-las. Portanto, continue conosco!
O que são as glosas?
Glosas basicamente são as negativas de pagamento por parte de operadoras de planos de saúde, órgãos reguladores ou pagadores de serviços médicos em relação a um determinado serviço prestado por uma instituição de saúde. Ou seja, é quando o pagamento esperado por um serviço médico não é efetuado ou é reduzido devido a alguma justificativa ou razão específica.
As glosas podem afetar tanto os prestadores de serviços de saúde, como hospitais, clínicas e médicos, quanto os pacientes. Para os prestadores, as glosas resultam em perda financeira, impacto na receita e podem exigir recursos adicionais para contestação e resolução. Para os pacientes, as glosas podem levar a cobranças adicionais ou à necessidade de buscar outros meios de pagamento.
Quem paga a glosa?
A responsabilidade pelo pagamento da glosa pode variar dependendo das circunstâncias específicas e das negociações entre as partes envolvidas. Em geral, a glosa é inicialmente aplicada pela operadora de plano de saúde, órgão regulador ou pagador de serviços médicos. Essas entidades são responsáveis por revisar as solicitações de pagamento e decidir se aceitam ou negam o pagamento total ou parcial com base em critérios estabelecidos.
Se a glosa for mantida após o processo de contestação e resolução, a instituição de saúde pode ser responsável pelo seu pagamento, a menos que exista um acordo específico ou contrato que defina a responsabilidade financeira em caso de negativa de pagamento. Em alguns casos, as instituições de saúde podem absorver o custo da glosa como parte de suas operações e considerá-lo como uma despesa operacional.
Dessa forma, como vimos mais acima, é recomendável que o setor administrativo da instituição de saúde estabeleça políticas claras em relação às glosas e tenha um planejamento adequado para lidar com elas. Isso costuma incluir:
- A revisão detalhada da documentação;
- O acompanhamento das políticas e diretrizes das operadoras de planos de saúde;
- A contestação dos valores (quando apropriado);
- A negociação com as partes envolvidas para chegar a uma resolução favorável, quando necessário.
Tipos de glosas hospitalares
Mas, como é de se imaginar, as glosas hospitalares têm suas peculiaridades. Abaixo, trataremos de cada uma delas.
Glosas administrativas
As glosas administrativas ocorrem devido a erros ou problemas relacionados ao processo de faturamento hospitalar, documentação e outras questões administrativas.
Um dos erros mais comuns ocorre quando a documentação necessária para comprovar a realização de um serviço médico não está completa, faltando informações essenciais ou assinaturas necessárias.
Também é possível detectá-la quando ocorrem erros na codificação dos procedimentos ou serviços médicos prestados. Isso pode envolver a seleção de códigos incorretos, falta de especificações adequadas ou uso inadequado de códigos de diagnóstico.
As glosas administrativas também se tornam presentes quando um serviço médico requer autorização prévia por parte da operadora de plano de saúde, mas essa autorização não foi obtida antes da realização do procedimento.
Outra ocorrência comum é quando a instituição de saúde não fornece evidências suficientes para comprovar a necessidade médica do serviço prestado. Isso pode incluir informações clínicas insuficientes ou falta de documentação adequada.
Por fim, essas glosas são acionadas quando ocorrem erros ou omissões durante o processo de faturamento, como falta de informações do paciente, erros de preenchimento de formulários ou envio incorreto de documentos.
Glosas técnicas
Outro tipo comum de glosa hospitalar são as glosas técnicas. As glosas técnicas ocorrem quando há discrepâncias ou problemas relacionados aos aspectos clínicos ou técnicos dos serviços médicos prestados. Essas glosas podem ser resultantes de divergências na interpretação das diretrizes clínicas, falta de documentação adequada ou outros problemas técnicos.
É importante destacar que as glosas técnicas podem variar dependendo das políticas, diretrizes e regulamentações específicas adotadas pelas operadoras de planos de saúde e órgãos reguladores. Para evitar ou reduzir as glosas técnicas, as instituições de saúde devem garantir a precisão e a completude da documentação clínica, fornecer justificativas claras para a escolha de procedimentos ou serviços e aderir às diretrizes clínicas estabelecidas.
A comunicação e o alinhamento entre a equipe clínica e administrativa também são fundamentais para evitar discrepâncias e problemas técnicos que possam resultar em glosas.
Glosas lineares
A glosa linear é o tipo mais frequente de glosa hospitalar. Elas ocorrem quando a operadora de plano de saúde questiona os valores de materiais e medicamentos que estão acima da média de mercado estabelecida. Se os valores excederem o limite estipulado, a operadora realiza a glosa.
Para evitar esse tipo de glosa, uma ferramenta valiosa é a utilização de um sistema de automação que realiza análises estatísticas e verificações nos faturamentos e pagamentos realizados. Esse sistema pode identificar valores discrepantes e alertar a instituição de saúde antes que a glosa ocorra, permitindo que sejam feitas correções ou ajustes nos valores faturados. Isso ajuda a garantir que os valores estejam dentro dos limites estabelecidos e reduz a ocorrência de glosas lineares.
Principais motivos de glosas hospitalares
Chegou o momento de entender o porquê de ocorrerem as glosas hospitalares. Abaixo, vamos explicar cada caso.
Ausência de informações devidas no prontuário
Um dos principais motivos de glosas hospitalares é a ausência de informações devidas no prontuário. A documentação adequada e completa é essencial para comprovar a realização dos serviços médicos prestados e garantir o pagamento adequado. Quando informações importantes estão ausentes no prontuário, a operadora de plano de saúde, órgão regulador ou pagador de serviços médicos pode negar o pagamento total ou parcial, resultando em uma glosa.
Para evitar essas glosas relacionadas à ausência de informações no prontuário, é fundamental garantir que os processos de documentação sejam rigorosos e que todas as informações relevantes sejam devidamente registradas. A implementação de sistemas eletrônicos de prontuário médico pode facilitar o registro e acesso às informações, além de ajudar a minimizar erros de documentação. A educação e treinamento adequado dos profissionais de saúde sobre a importância da documentação completa e precisa também são essenciais para evitar glosas relacionadas a esse motivo.
Ausência de prescrição médica quanto a procedimentos e medicamentos
A ausência de prescrição médica quanto a procedimentos e medicamentos é outro motivo comum de glosas hospitalares. A prescrição médica é fundamental para garantir a segurança e a qualidade dos cuidados prestados aos pacientes, além de ser um documento essencial para comprovar a necessidade dos procedimentos e medicamentos utilizados. E, como é de se imaginar, quando não há uma prescrição médica adequada ou completa, pode ocorrer a negação de pagamento ou redução do valor, resultando em uma glosa.
Portanto, é essencial que as instituições de saúde garantam a existência de prescrições médicas adequadas e completas para todos os procedimentos e medicamentos utilizados no tratamento dos pacientes. Isso inclui a verificação da prescrição antes da realização dos procedimentos, a legibilidade das prescrições, a conformidade com as diretrizes clínicas e o registro adequado das informações prescritas nos prontuários médicos.
A comunicação efetiva entre os médicos, a equipe de enfermagem e a farmácia é fundamental para evitar glosas relacionadas à ausência de prescrição médica.
Ministração de medicamentos em desconformidade com a prescrição médica
Outro problema comum para a existência de glosas hospitalares é a ministração de medicamentos em desconformidade com a prescrição médica. Quando os remédios são administrados de maneira diferente do que foi detalhado pelo profissional da área de saúde, as operadoras podem negar o pagamento ou reduzir o valor do procedimento.
Para evitar glosas relacionadas à ministração de medicamentos em desconformidade com a prescrição médica, é essencial seguir os seguintes passos:
- Realizar uma verificação dupla dos medicamentos antes de administrá-los, comparando-os com a prescrição médica;
- Garantir a comunicação efetiva entre médicos, farmacêuticos e enfermeiros para esclarecer qualquer dúvida sobre a prescrição;
- Utilizar sistemas eletrônicos de registro e administração de medicamentos para reduzir erros de transcrição e garantir a conformidade com a prescrição.
- Investir em treinamento e educação contínuos para a equipe de saúde, enfatizando a importância da administração correta dos medicamentos conforme prescrito.
- Seguir rigorosamente as prescrições médicas e evitar qualquer desconformidade na ministração de medicamentos é fundamental para reduzir as glosas hospitalares relacionadas a esse motivo.
Como as glosas impactam a instituição de saúde?
Como visto acima, as glosas trazem impactos diretos a consultórios, clínicas e hospitais. Abaixo, você entenderá como sua instituição pode ser impactada.
Perda financeira
O maior problema, como não deixaria de ser, é a perda financeira. Uma glosa pode representar uma redução significativa na receita, afetando a saúde financeira da instituição. Além disso, o processo de contestação e resolução das glosas pode ser demorado e exigir recursos adicionais, como tempo e pessoal, o que também aumenta os custos operacionais.
Além do impacto financeiro direto, as glosas também podem afetar a reputação da instituição de saúde. Se ocorrerem muitas glosas, isso pode ser interpretado como um sinal de baixa qualidade nos serviços prestados ou de não conformidade com as normas estabelecidas.
Isso pode levar à perda de confiança por parte dos pacientes, de outros prestadores de serviços de saúde e até mesmo das operadoras de planos de saúde, o que pode afetar negativamente a parceria com essas entidades.
Precarização do serviço
Sem receita, a instituição pode enfrentar uma série de desafios que afetam negativamente a qualidade dos cuidados de saúde prestados. Ou seja, haverá uma precarização do serviço, limitando a capacidade da instituição de investir em recursos necessários para melhorar a qualidade do atendimento, adquirir equipamentos médicos avançados, atualizar infraestruturas ou contratar profissionais qualificados.
Consequentemente, isso pode exigir uma quantidade significativa de trabalho adicional, reduzindo a disponibilidade de recursos para se concentrar nas atividades diretas de cuidados de saúde.
E quando os esforços da equipe não são devidamente recompensados e o impacto das glosas é sentido, pode ocorrer uma queda no moral e na satisfação no trabalho. Isso pode afetar negativamente a motivação dos profissionais de saúde, levando à diminuição da qualidade do atendimento e ao aumento da rotatividade de funcionários.
Como evitar glosas hospitalares?
Bom, agora que você já sabe os impactos das glosas hospitalares, chegou o momento de entender como evitá-las:
Controle eficiente sobre a autorização de procedimentos
Para evitar glosas hospitalares, um dos aspectos fundamentais é ter um controle eficiente sobre a autorização de procedimentos. Isso envolve estabelecer uma comunicação clara e assertiva com as operadoras de planos de saúde, garantindo o entendimento das diretrizes e requisitos de autorização. Além disso, é essencial seguir corretamente os processos de pré-autorização, preenchendo formulários adequadamente e fornecendo todas as informações médicas necessárias.
Monitorar cotas e limites estabelecidos pelas operadoras também é importante para evitar a realização excessiva de procedimentos não autorizados. Ao manter registros detalhados e precisos, juntamente com a educação e treinamento da equipe, é possível assegurar que todos os procedimentos realizados estejam devidamente autorizados e em conformidade com as diretrizes estabelecidas.
A utilização de sistemas de suporte automatizados pode auxiliar no controle e rastreamento da autorização, garantindo o cumprimento dos prazos e requisitos específicos de cada operadora de plano de saúde. Implementar um controle eficiente sobre a autorização de procedimentos é uma medida crucial para reduzir as glosas hospitalares e garantir um fluxo adequado de pagamento pelos serviços prestados.
Capacitação do pessoal acerca dos processos e regras para minimizar erros humanos
Para evitar glosas hospitalares, uma estratégia importante é a capacitação do pessoal acerca dos processos e regras para minimizar erros humanos. O treinamento adequado e contínuo dos profissionais de saúde é essencial para garantir que eles estejam familiarizados com os procedimentos corretos, políticas internas, diretrizes das operadoras de planos de saúde e regulamentos governamentais relacionados à documentação, faturamento e prestação de serviços médicos.
A capacitação do pessoal é fundamental para evitar erros humanos que possam levar a glosas hospitalares. Ao investir na formação adequada, atualização constante e monitoramento efetivo, as instituições de saúde podem reduzir significativamente as chances de erros relacionados à documentação, faturamento e prestação de serviços médicos, minimizando assim as glosas.
Investimento na tecnologia como uma aliada contra as glosas
Outro passo importante é explorar ao máximo o advento da tecnologia. Sim! Sistemas modernos podem fornecer alertas e lembretes sobre prazos de autorização, diretrizes de pagamento e documentação necessária, ajudando a evitar glosas por falta de informações ou por não cumprir os requisitos estabelecidos pelas operadoras de planos de saúde. Além disso, a utilização de ferramentas de análise de dados pode auxiliar na identificação de padrões de glosas e na implementação de medidas proativas para evitá-las.
Não bastasse isso, o investimento em tecnologias de telemedicina e prontuário eletrônico pode melhorar a comunicação e o registro de informações entre os profissionais de saúde, reduzindo erros na prescrição, administração de medicamentos e registros médicos. Isso também facilita o acesso às informações necessárias para a autorização de procedimentos, minimizando as glosas relacionadas à falta de documentação adequada.
Preenchimento correto das informações que serão repassados ao convênio
E não poderíamos deixar de falar do preenchimento correto das informações que serão repassadas ao convênio ou operadora de saúde. Para isso, é necessário garantir que todos os campos e dados sejam preenchidos de forma completa, precisa e de acordo com as diretrizes estabelecidas.
É importante conferir os dados do paciente, como nome, data de nascimento e número do convênio, além de informar corretamente os códigos de procedimentos, medicamentos e materiais utilizados, utilizando as classificações e terminologias adequadas.
Além disso, é essencial revisar e validar as informações antes de enviá-las para a operadora de saúde. Portanto, busque sempre verificar se os documentos de suporte, como prontuários, prescrições médicas e laudos de exames, estão devidamente anexados e acompanhar o envio de forma organizada e dentro dos prazos estipulados.
Essas medidas ajudam a minimizar erros de transcrição, omissões e inconsistências que podem resultar em glosas. Um processo rigoroso de revisão e validação das informações antes do envio pode reduzir significativamente a incidência de glosas hospitalares e garantir um fluxo de pagamento mais eficiente.
Atenção às datas de autorização e execução dos procedimentos
Não custa reforçar que é fundamental prestar atenção às datas de autorização e execução dos procedimentos. É essencial garantir que os procedimentos sejam devidamente autorizados pelas operadoras de planos de saúde antes da sua realização.
Além disso, é importante garantir que os procedimentos sejam executados dentro do período autorizado, evitando a realização de serviços fora das datas acordadas, o que pode levar a glosas por divergências nas informações registradas.
Outro aspecto importante é o acompanhamento atento das datas de validade das autorizações. Verificar regularmente se as autorizações estão válidas antes da realização dos procedimentos é fundamental para evitar glosas por autorizações expiradas. Manter um sistema de controle e monitoramento das datas de autorização, juntamente com uma comunicação eficiente com as operadoras de planos de saúde, contribui para a redução das glosas relacionadas a esse motivo, garantindo que os procedimentos sejam realizados dentro dos prazos autorizados e pagos corretamente.
Atenção ao registro correto da quantidade de uso de materiais e medicamentos
Por fim, não custa reforçar que você e sua equipe precisam prestar atenção ao registro correto da quantidade de uso de materiais e medicamentos. É fundamental que todos estejam atentos e façam um registro preciso e detalhado do consumo de cada item utilizado durante o atendimento ao paciente. Isso inclui medicamentos, materiais cirúrgicos, equipamentos médicos e quaisquer outros recursos utilizados.
O registro incorreto ou incompleto dessas informações pode levar a discrepâncias entre o que foi efetivamente utilizado e o que foi registrado, resultando em glosas. Portanto, é importante implementar um sistema de monitoramento eficiente para garantir que a quantidade de materiais e medicamentos utilizados seja registrada com precisão.
Além disso, é recomendado o uso de tecnologias de automação médica e rastreamento de estoque para auxiliar no registro preciso e atualizado do consumo de materiais e medicamentos. Essas ferramentas podem fornecer uma visão em tempo real do estoque, controlar automaticamente as saídas e atualizar os registros de forma mais eficiente.
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Conclusão
Como visto, para evitar glosas médicas, é necessário ter organização e a comunicação. Por isso, é sempre importante estabelecer canais de diálogo e diretos entre sua equipe para esclarecer quaisquer dúvidas, obter autorizações prévias quando necessário e fornecer todas as informações solicitadas pelas seguradoras. Manter um diálogo aberto e transparente ajuda a evitar mal-entendidos e minimiza a ocorrência de glosas.
Além disso, ao adotar uma documentação precisa e completa, e manter uma comunicação efetiva com as seguradoras, os profissionais de saúde podem reduzir significativamente as glosas médicas, garantindo um processo de faturamento mais fluido, eficiente e satisfatório para todas as partes envolvidas.
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